Samtykkeerklæring – børn under 15 år

Samtykkeerklæring for psykologisk behandling af barn under 15 år.

Barnets navn: _____________________________________

Fødselsdato: _____________________________________

Forældremyndighedsindehavere:

1. Navn: _______________________
CPR: __________________________

2. Navn: _______________________
CPR: __________________________

Formål med behandlingen:

Jeg, Psykolog Katrine Eeg, tilbyder psykologisk behandling, rådgivning og eventuel testning af
barnet. Formålet er at støtte barnets trivsel, udvikling og håndtering af udfordringer.

Samtykke:

Vi, forældremyndighedsindehaverne, giver hermed samtykke til, at barnet kan modtage psykologisk
behandling hos Psykolog Katrine Eeg.

Tavshedspligt:

Vi er informeret om, at psykologen har tavshedspligt, men at oplysninger kan videregives, hvis loven kræver det, fx ved underretningspligt.

Dato: _______________

Underskrift forældremyndighedsindehaver 1: ____________________________

Underskrift forældremyndighedsindehaver 2: ____________________________